Zorgverzekering en de vergoeding van niet-gecontracteerde wijkverpleging
Stel je voor: je bent net geopereerd en hebt thuis extra zorg nodig. Je belt een wijkverpleegkundige, maar die heeft geen contract met jouw zorgverzekeraar.
Gaat de rekening dan wel vergoed worden? Dat is een vraag die veel mensen bezighoudt, en het antwoord is niet altijd even duidelijk.
Je wilt natuurlijk niet voor onaangename financiële verrassingen komen te staan als je net herstellende bent. In dit stuk leg ik je precies uit hoe het zit met de vergoeding van niet-gecontracteerde wijkverpleging, zodat je weet wat je kunt verwachten en wat je zelf kunt regelen. Let op: Dit artikel is informatief van aard en vormt geen financieel of juridisch advies. Raadpleeg altijd een gecertificeerd en onafhankelijk financieel adviseur of verzekeringsadviseur voor persoonlijk advies dat past bij jouw situatie.
Wat is wijkverpleging en wat betekent 'niet-gecontracteerd'?
Wijkverpleging is zorg die je thuis krijgt van een verpleegkundige. Denk aan hulp bij wassen, aankleden, medicijnen innemen of wondverzorging.
Deze zorg valt onder de basisverzekering. Als je zorgverzekeraar een contract heeft met een zorgaanbieder, spreken we van gecontracteerde zorg.
Heeft jouw zorgverzekeraar geen contract met die specifieke wijkverpleegkundige of organisatie? Dan is het een niet-gecontracteerde aanbieder. Het verschil is belangrijk voor je portemonnee.
Bij gecontracteerde zorg betaal je geen eigen risico voor de zorgkosten zelf, alleen het verplichte eigen risico van je zorgverzekering. Bij niet-gecontracteerde zorg kan het zijn dat je wél eigen risico moet betalen, en soms zelfs een deel van de rekening zelf. De regels hierover zijn in 2024 en 2025 niet veranderd, maar de uitvoering per verzekeraar kan verschillen.
Hoe werkt de vergoeding in de praktijk?
De basisverzekering vergoedt wijkverpleging volledig, ongeacht of de aanbieder gecontracteerd is. Dat klinkt simpel, maar er zitten wel haken en ogen aan.
Als je kiest voor een niet-gecontracteerde aanbieder, moet je zelf eerst een offerte aanvragen bij de zorgverlener. Die offerte leg je voor aan je zorgverzekeraar. De verzekeraar beoordeelt of de kosten 'redelijk' zijn.
Als de verzekeraar akkoord gaat, krijg je de rekening volledig vergoed, maar mét eigen risico.
In 2025 is het verplicht eigen risico vastgesteld op €385,- per jaar. Als je dat al hebt voldaan, hoef je niets extra's te betalen. Als je nog geen eigen risico hebt betaald, krijg je eerst een rekening van je zorgverzekeraar voor dat bedrag.
De zorgverzekeraar betaalt daarna de rest van de rekening direct aan de zorgverlener. Jij hoeft dus niet voor te schieten.
Een praktisch voorbeeld: je kiest voor een niet-gecontracteerde wijkverpleegkundige die €80,- per uur rekent voor 10 uur zorg per week.
Dat is €800,- per week. Als je verzekeraar dit redelijk vindt, wordt dit bedrag vergoed. Dit geldt overigens ook voor een behandeling in een buitenlandse kliniek. Als je nog geen eigen risico hebt betaald, krijg je een rekening van €385,- voor het eigen risico. De rest van de kosten worden rechtstreeks aan de zorgverlener betaald.
Wat als de verzekeraar de kosten niet redelijk vindt?
Dit is waar het soms misgaat. Als je verzekeraar vindt dat de tarieven te hoog zijn, mag ze de vergoeding matigen.
Ze mogen dan een eigen 'redelijke vergoeding' vaststellen. In de praktijk betekent dit dat je misschien een deel van de rekening zelf moet betalen. De verzekeraar moet je wel vooraf informeren over deze matiging, zodat je niet voor verrassingen komt te staan. Stel: de verzekeraar vindt €80,- per uur te hoog en stelt een redelijk tarief vast op €65,- per uur.
Voor 10 uur zorg per week wordt dan €650,- vergoed. Het verschil van €150,- per week moet je zelf betalen.
Over een maand loopt dat flink op. Daarom is het verstandig om altijd eerst een offerte aan te vragen en deze voor te leggen aan je verzekeraar voordat je start met de zorg.
Je kunt bezwaar maken als je het niet eens bent met de matiging. Doe dit schriftelijk en geef aan waarom je vindt dat de kosten redelijk zijn. Bijvoorbeeld omdat de zorgvraag complex is of omdat er weinig gecontracteerde aanbieders in je regio zijn. De verzekeraar moet je bezwaar serieus behandelen.
Welke verzekeraars vergoeden wat? Een vergelijking
Niet alle zorgverzekeraars hanteren dezelfde regels voor niet-gecontracteerde wijkverpleging. Sommige verzekeraars zijn strenger dan anderen.
- Zilveren Kruis: Vergoedt niet-gecontracteerde wijkverpleging volledig, mits de kosten redelijk zijn. Ze werken met een eigen tarieflijst. Als je zorgverlener hierboven zit, wordt het tarief gematigd.
- OHRA: Vergoedt ook volledig, maar is strenger in de beoordeling van redelijkheid. Ze verwijzen vaak naar hun eigen tarieflijst.
- DSW: Staat bekend om een soepele houding. Ze vergoeden niet-gecontracteerde zorg vaak zonder matiging, mits de offerte duidelijk is.
- VGZ: Werkt met een maximumtarief. Als je zorgverlener hierboven zit, wordt het tarief gematigd tot dit maximum.
Hieronder een overzicht van de werkwijze van enkele grote verzekeraars in 2025, zoals het verschil tussen DSW, ONVZ en a.s.r.: De prijzen voor een naturapolis en een restitutiepolis verschillen niet veel meer voor wijkverpleging. Een naturapolis (waarbij je alleen gecontracteerde zorg krijgt vergoed) is vaak €10-€20 per maand goedkoper dan een restitutiepolis. Maar bij wijkverpleging en de zorgverzekering maakt het in de basis niet uit, want de basisverzekering vergoedt beide.
Het verschil zit hem vooral in de voorwaarden voor andere zorg, zoals fysiotherapie of tandarts.
Voor een budgetpolis (met beperkte gecontracteerde zorg) betaal je in 2025 ongeveer €120-€130 per maand. Een naturapolis kost €130-€140 en een restitutiepolis €140-€150. Deze bedragen zijn exclusief het eigen risico. Voor wijkverpleging is een restitutiepolis vaak het meest flexibel, omdat je meer vrijheid hebt in het kiezen van een aanbieder.
Praktische tips voor het regelen van wijkverpleging
Als je wijkverpleging nodig hebt, wil je snel en zonder stress geholpen worden. Hier zijn concrete stappen die je kunt volgen: Een tip vanuit mijn 18 jaar ervaring: schakel een onafhankelijk adviseur in als je twijfelt over de vergoeding. Zij kunnen je helpen met het indienen van een bezwaar of het vergelijken van verzekeraars.
- Vraag altijd eerst een offerte aan bij de zorgverlener. Zorg dat deze duidelijk is: vermeld de tarieven, het aantal uren en de duur van de zorg.
- Stuur de offerte naar je zorgverzekeraar en vraag om een schriftelijke beoordeling. Vraag ook of ze de kosten redelijk vinden en of er matiging plaatsvindt.
- Check je eigen risico. Als je dit jaar nog geen zorgkosten hebt gemaakt, moet je rekening houden met €385,- eigen risico.
- Vraag na of de zorgverlener een factuur stuurt of dat de verzekeraar rechtstreeks betaalt. Dit verschilt per aanbieder.
- Bewaar alle correspondentie. Als je later bezwaar moet maken, heb je bewijs nodig.
- Gebruik een vergelijkingssite om je zorgverzekering te checken. Via onze vergelijkingslink kun je direct offertes opvragen. Kijk niet alleen naar de premie, maar ook naar de voorwaarden voor wijkverpleging.
Dit is vooral handig als je te maken hebt met complexe zorgvragen of als je verzekeraar streng is in de beoordeling.
De zorgverzekering is een YMYL-onderwerp, dus het is verstandig om je goed te laten informeren en een zorgverzekering vergelijken op klantenservice mee te nemen in je besluit. Gebruik betrouwbare bronnen zoals het Nibud of de Autoriteit Financiële Markten (AFM) voor algemene informatie.
Voor persoonlijk advies schakel je een gecertificeerd adviseur in. Zo weet je zeker dat je de juiste keuze maakt voor je financiële situatie en je gezondheid.
Met deze stappen en kennis kun je met een gerust hart wijkverpleging regelen, ook als je